WEB予約 こちらは仮予約となり、内容を確認後、医院からの予約確認の連絡を経て本予約となります。 施術 ジェットクリーニング ホームホワイトニング ジェットクリーニングとホームホワイトニング 選択してください ジェットクリーニング ホームホワイトニング ジェットクリーニングとホームホワイトニング 氏名 ふりがな E-mail 希望来院日時(第1希望日) ■日にち ■時間帯 -- 09:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 いつでも良い (第2希望日) ■日にち ■時間帯 -- 09:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 いつでも良い 入力内容に誤りがないか確認しました。 SEND送信する メールアドレスは、入力にお間違いがないよう、ご注意ください。 送信できない場合や確認メールが届かない場合は、お手数ですが050-7114-0325にお電話ください。 返信メールが「迷惑メールフォルダ」に振り分けられてしまう場合がございますのでご注意ください。 ドメイン指定受信を設定している場合には「@ginzabiyou-shika.com」を受信できるように設定してください。 こちらは仮予約となり、内容を確認後、医院からの予約確認の連絡を経て本予約となります(お時間を要する場合があります。あらかじめご了承ください)。 こちらのフォームにてご入力いただいた個人情報は、診療以外の目的には一切使用いたしません。